INTRODUCCION

PATOLOGÍA GENERAL TERAPIA

La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento». En este sentido corresponde en latín a vitium. La palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosología la descripción y sistematización de las enfermedades.

Enfermedad

El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por Sydenham, que las concibió como entidades reconocibles por manifestaciones características,

entre ellas, por una evolución o curso natural típico. Esta idea de especies morbosas, que corresponden a formas típicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie morbosa puede caracterizarse también por una causa determinada. Gracias a esta concepción una misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y así se hace posible el estudio del diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe así como una abstracción hecha de entre los fenómenos patológicos que presentan ciertos pacientes; la delimitación de una tal entidad exige, sin embargo, la observación y conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la noción de enfermedad que parece evidente hoy día en la sociedad occidental. Ahora cuesta más comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la noción de la nosos hipocrática, según la cual la enfermedad se concebía como afección individual. Sigerist la explica así: «¿Qué es la enfermedad? Es nada más que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el síntoma la expresión de estas luchas. Hipócrates reconoce tan sólo la enfermedad como tal, pero no las enfermedades, el paciente y su enfermedad están inseparablemente unidos, como un hecho único que nunca se repite». Ese hecho único se explica sin embargo sobre una base teórica, una especie de fisiopatología general, que corresponde a la doctrina hipocrática de humores.

Etiología y Patogenia

La etiología es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patológico mismo, esto es la serie de cambios patológicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional, como lo hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se complementan en la comprensión de la patogenia.

La patología general es una morfopatología que consiste fundamentalmente en el estudio de los aspectos morfológicos de la patogenia. Sólo ocasionalmente las causas de la enfermedad son reconocibles por los métodos de la morfopatología. 

La Génesis Causal

La génesis causal representa la explicación de la enfermedad en términos de la noción causa-efecto. Aquí interesa conocer por qué se producen los cambios patológicos y, en particular, por qué se origina la enfermedad. La génesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiología, pero el análisis causal puede extenderse también a la patogenia. Así, la patogenia aparece comprendida en términos de mecanismos patogenéticos cada uno con una causa y un efecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatología consiste esencialmente en el análisis causal de las perturbaciones de la función. La complejidad del organismo humano constituye una seria limitación en el análisis causal de la enfermedad, de ahí que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios

En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales de denomina constelación causal.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de manera determinista, es decir, como condición necesaria y suficiente. Esta es la concepción que domina en la época de los grandes descubrimientos de la bacteriología. Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la noción de causa como condición necesaria, pero no suficiente. Así, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, además, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por último, ha surgido la noción de génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide como probabilidad. Según esta concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelación multifactorial, hay que comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de que se dé la enfermedad cuando dicho factor está presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando están presentes sólo estos últimos.

Las causas de enfermedad parecen ser mucho más numerosas que las posibles formas de reacción del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reacción. Esta situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas causas, si se quiere establecer en forma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra parte, se da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de reacción. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reacción. En este caso, se habla de reacción específica.

Génesis Formal

La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las alteraciones morfológicas que se suceden en una enfermedad y cuáles pudieran caracterizar el proceso patológico. El estudio comparativo de la génesis formal permite conocer mejor las formas de reacción del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir la génesis causal.

La patología morfológica y morfología en general, se sustentan en el concepto de forma. La forma es expresión de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece determinada dentro de un plan genético.

En el estudio de la forma en patología hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma visible alterada es objeto de la descripción, el significado se expresa en una interpretación de las alteraciones.

Niveles de Organización

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organización, en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organización, pueden concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre sí los componentes de ese nivel. Así por ejemplo, si esas relaciones están representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas, se forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

Figura1.1.

Representación esquemática de distintos niveles de organización: a la izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas ("organizadas") en un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes.

Un caso de la física es el fenómeno ondulatorio: la onda misma es expresión de una cierta forma de interacción de las partículas entre sí. En biología clásicamente se distinguen los siguientes niveles: células, tejidos, órganos y organismo. En patología cabe considerar el histión como un nivel intermedio entre tejido y órgano: el histión elemental está representado por el tejido conectivo vascularizado.

Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad sin que lo haga un nivel inferior. Así por ejemplo, el organismo puede morir mientras los órganos quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la cirugía de trasplantes. En términos de la patología, algunos fenómenos son posibles sólo en ciertos niveles: la unidad de la inflamación es el histión, no pueden inflamarse células ni tejidos aislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una célula, no. El nivel en que se da el infarto es el de órgano.

Patología General

A través del enfoque morfológico se han podido delimitar en la patología general pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfológicas de todas las enfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patología general. Estas categorías son:

la patología celular,

las alteraciones del crecimiento y diferenciación,

los trastornos circulatorios y

la inflamación.

En la concepción de Virchow de la patología celular se considera la célula como la unidad de la enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en último término por alteraciones en el nivel celular. En esta concepción se desestima la importancia de niveles de organización intermedios entre célula y organismo como substratos de los fenómenos patológicos. Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patología celular sigue siendo de gran importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades.